عدة طرق لعلاج الاستسقاء البريتونى؟

وضح دكتور إبراهيم داوود، أستاذ الجراحة بطب المنصورة طرق علاج الاستسقاء البريتونى قائلا إن طرق العلاج تتمثل فى: 

أ ـ الغذاء

إذا كان المريض حديث عهد بالاستسقاء فعليه أن يتجنب الإجهاد، وقد ننصحه بالدخول إلى المستشفى لبضعة أيام حتى يفحص وتقيم حالته وتستقر، يوزن المريض يومياً، ويجمع البول ويسجل حجمه كل 24 ساعة وتقاس إلكتروليات الدم لمتابعة الحالة.

الصوديوم، وأهم مصادره ملح الطعام، هو العدو اللدود للاستسقاء وتراكم الماء فى أنسجة الجسم (الأود يما )، لأن كل جرام واحد من الصوديوم يحتجز معه 200 سم3 من السائل فى الاستسقاء، لذلك يجب على المريض ألا يتناول أكثر من نصف جرام من الصوديوم فى اليوم، كذلك يفضل ألا يتناول المريض من السوائل أكثر من لتر إلى لتر ونصف فى اليوم، يتجنب المريض ملح السفرة، ويمكن أن يستبدل به ملحاً طبياً بديلاً وله الحرية فى استخدام كثير من التوابل والمشهيات التى تحسن مذاق الأكل، كالليمون والخل والبصل والثوم والبقدونس والفلفل والمسطردة، يفضل الخبز الخالى من الملح (وهذا يمكن عجنه وخبزه خصيصاً )، وتمنع العجائن والفطائر المحتوية على "بيكنج باودر"، ممنوع طبعاً الزيتون والمخللات والجبن الحادق واللحوم المحفوظة المملحة أو المعلبة (الفسيخ ـ السردين ـ الرنجة ـ البسطرمة ـ البولبيف ـ اللانشون، السجق).

ويستطيع المريض أن يأكل من اللحوم أو الدجاج أو الأرانب أو السمك ما يساوى 100 جم فى اليوم، وله أن يأكل بيضة يومياً، له أيضاً كوب من اللبن الحليب (ربع لتر) أو الزبادى، والأرز المطبوخ بدون ملح، وكذلك الخضراوات والفواكه الطازجة أو المطبوخة كلها مباحة، وكذلك الفواكه المعلبة (كومبوت)، أما الآيس كريم والمياه الغازية والمعدنية فيحسن أن نقل منها، وهناك أيضاً إضافات من البروتينات المجهزة قليلة الملح شبيهة بالألبان المجففة، يمكن للمريض ضعيف الشهية أن يتناول منها.

ب ـ الأدوية المدرة للبول

هذه الأدوية تحاول أن تستخلص الصوديوم (ومعه الماء) من الجسم ومن سائل الاستسقاء، وتفرزه فى البول، وهى على نوعين:

1 -النوع الأول يفعل فعله على الجزء القريب من "النفرون" (وهو وحدة الإفراز فى الكلية )، مفعوله قوى فى إخراج الصوديوم إلى البول ومعه الماء، ولكن يعيبه أنه يسبب خروج البوتاسيوم أيضاً، ولهذا مشاكله، أمثلة هذا النوع : مركبات الثيازيد، فروسيميد، بيوميتاميد، حمض إيثاكرينيك.

2ـ النوع الثانى يفعل فعله على الجزء البعيد من النفرون، مفعوله أضعف فى إخراج الصوديوم والماء، ولكن يميزه أنه يحافظ على البوتاسيوم فى الجسم أمثلته: سبيرونولاكتون، تريامترين، أميلوريد.

فى حالة الاستسقاء البسيط، نبدأ عادة بالتحكم فى مصادرالصوديوم (الملح) فى الغذاء تحكماً منضبطاً، يغنى كثيراً عن الأدوية المدرة، أو على الأقل يختصر كميتها، نلجأ أولاً إلى سبيرونولاكتون 100ـ200 مجم فى اليوم وإذا شكا المريض من تضخم الثدى وألمه، وهو عرض قليل الحدوث، بدلنا به دواء آخر من نفس المجموعة الثانية، أما إذا احتجنا إلى مزيد من الإدرار لعلاج الاستسقاء، أضفنا دواء آخر من المجموعة الأولى مثل فروسيميد أو بيوميتاميد، وهنا نحتاج إلى إضافات من كلوريد البوتاسيوم تحسباً لنقصه.

نتابع استجابة استسقاء، بوزن الجسم وقياس كمية البول يومياً، حريصين على ألا يكون الإدرار أشد وأسرع من اللازم، فلهذا مضاره، منها اختلال إلكتروليات الدم (الصوديوم، البوتاسيوم، الكلوريد)، اختلال وظائف الكلى، تقلص العضلات، ثم الغيبوبة الكبدية.

ج ـ بزل البطن

إذا عجزت الأدوية المدرة عن مفعولها وأحس المريض بضيق النفس من المزاحمة، عندئذ نبزل نحو 5 لترات من السائل فى اليوم، ونعوضه فى الوقت ذاته بنحو 40 جم من الزلال الآدمى قليل الملح حقناً فى الوريد بالنقطة، ويتكرر هذا الأمر عدة مرات، والغرض هو تعويض زلال الاستسقاء الضائع بزلال جديد.

أما طريقة البزل ومكانه، ("يجب أن تبزل أسفل السرة قدر ثلاثة أصابع مضمومة، وأن يكون موضع ثقب الإبرة مائلا إلى الأسفل بحيث يكون ثقب الجلد فى مستوى أعلى من ثقب الطبقات الداخلية حتى إذا خرجت الأنبوبة انطبق ذلك الثقب فاحتبس الماء لاختلاف الثقبين، ويجب أن يراعى النبض، فإذا أخذ يضعف قليلاً حبست الماء")

د- لاستسقاء العنيد(العصى

نعنى بذلك الحالات التى لا تستجيب بسهولة للعلاج التقليدى بالغذاء والمدرات المعروفة، ونفترض أن السبب فى الاستسقاء هو تليف الكبد العادى، لأن أسباب الاستسقاء كثيرة، ونفترض أيضاً أن العلاج قد استنفد وسائل إحكام السيطرة على الغذاء قليل الصوديوم، والجرعة الكافية للأدوية المدرة، وتكرار بزل البطن وتعويضه بحقن الزلال فى الوريد.

مثل هذه الحالات العصية تعنى عادة فشلاً ذريعاً فى أداء وظائف الكبد ينذر بقرب النهاية، والإمعان فى المزيد من الأدوية المدرة، سيؤدى لا محالة إلى جفاف الوعاء الدموى، واختلال الإلكتروليات، وانهيار وظائف الكلى، وهو ما نسميه "متلازمة الكبد والكلى"، أى مزيج من الفشل الكبدى والفشل الكلوى، ترتفع فيه نسبة البولينا والكرياتنين، وتنهار نسبة الصوديوم فى الدم، وتصبح الغيبوبة وشيكة الحدوث بسببهما جميعاً. وفى محاولة يائسة لعلاج الاستسقاء العصى. 

١- جهاز "رودياسيت" الذى يرشح سائل الاستسقاء من جزيئاته الصغيرة، ثم يعيد حقنه إلى الوريد بعد تركيز البروتين فيه، وهو جهاز مكلف ومحدود الأثر.

٢- صمام "ليفين "، وهو أنبوب يوضع طرفه السفلى فى تجويف الحوض لينزح سائل الاستسقاء، ثم يفرغ طرفه العلوى فى الوريد الودجى بالعنق، ومن ثم إلى الوريد الأجوف العلوى، وهذا الصمام ملئ بالمشاكل، قصير العمر، ويندر استعماله الآن.

٣- صمام دينفر: وهو أنبوب ذو صمام يتحكم فى تصريف سائل الاستسقاء إلى الدورة الدموية ومن ثم يتم تصريف السائل عن طريق البول ويحتفظ الجسم بالبروتين وهو أكثر أمانا وأكثر فاعلية.

٤- هناك أنواع من العمليات الجراحية تهدف إلى تصريف سائل الاستسقاء وإعادته إلى الوريد الأجوف لإنعاش جفاف الأوعية الدموية: مثلاً توصيل القناة الصدرية المكتظة باللمف إلى الوريد الودجى أو تحت الترقوة.

٥- تحويله تقلل الضغط فى الوريد البابى وذلك بنقله إلى الوريد الكبدى ( trans jugular intrahepatic shunt ) وفيها يتم إدخال أنبوية فى الوريد الودجى فى الرقبة ( jugular vein ) تمر من خلال البطين الأيمن إلى الوريد الكبدى ( ذات الضغط المنخفض ) ثم إلى الوريد البابى ( ذات الضغط المرتفع ) وبذلك يتم تخفيف الضغط فى الوريد البابى ومن ثم تقليل الاحتقان والضغط فى الأوعية الدموية فى الأحشاء والتى تصب فى الوريد البابى كما يقل تكون السائل فى التجويف البريتونى. لكن هذه الطريقة ليست علاجاً طويل الأمد ولكن تُعتبر مرحلة انتقالية أو تمهيدية لزراعة الكبد.

０- أخيراً زرع الكبد، فالبعض يرونه العلاج الوحيد لمثل هذه الحالات. هناك تقرير نوعان:قدر أن فرص الحياة بعد سنتين من ظهور الاستسقاء فى مريض تليف الكبد لا تتجاوز 40%، ونعتقد أن الصورة فى مصر أكثر إشراقاً، إذا أخذنا فى الاعتبار بلهارسيا الكبد ومضاعفاتها، ومنها مثلاً تغيرات الكلى التى تترسب فيها الأجسام المضادة فى مرضى تليف الكبد البلهارسى وتسبب الكلاء والأوديما والاستسقاء، هذه الحالات البلهارسية لا تدمر الخلايا الكبدية تدميراً شاملاً، ويظل أداء الوظائف كفئاً لمدة طويلة، ويبقى الاستسقاء سنين عدداً.